סל התרופות 2022 07.11.2021

"הסתכלות על ה־FDA כגוף ש'נלחץ' כדי לרצות חברות פארמה היא שגויה"

פרופ' דוד טנה, מנהל המכון לשבץ המוח וקוגניציה במרכז הרפואי רמב"ם ויו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל, מתייחס בראיון לסערה שעורר השנה אישור ה־FDA לתרופת הביולוגית אדולהם למחלת האלצהיימר: "אני רואה לא רק את הסיכונים אלא גם את ההזדמנויות", הוא אומר ומזכיר את המתקפה מן העבר נגד אישור TPA לטיפול בשבץ מוח חד

בתחילת יוני 2021, כאשר עיקר תשומת הלב העולמית היתה ממוקדת בתעתועיו של הנגיף החמקמק שחולל את מגיפת הקורונה, דיווחה התקשורת האמריקאית ובעקבותיה גם כלי תקשורת במדינות רבות אחרות, כי "לראשונה זה 18 שנה העניק ה־FDA אישור בהליך מזורז לתרופה שעודנה שנויה במחלוקת מומחים. היא מיועדת לטיפול באלצהיימר". אלא שעד מהרה פרצה
סביב האישור הנדיר הזה סערה־רבתי, שמימדיה החריגים והדיה ממשיכים להישמע עדיין בקהילה הרפואית.

האישור ניתן לתרופה הביולוגית אדולהם שנאמר עליה שהיא מפחיתה באופן מובהק את צבירי החלבון עמילואיד-בטא במוחם של חולי אלצהיימר ו"סריקות מוח שנערכו למשתתפי הניסוי הקליני בתרופה החדישה הראו בבירור הפחתה ברמות אותו חלבון". בתקשורת האמריקאית נאמר: "זהו ציון דרך היסטורי ומשמעותי בתחום התרופות", תוך ציון העובדה שהתרופה אדוקנומאב (Aducanumab) או בשמה המסחרי "אדוהלם" (Aduhelm) הוגדרה כשנויה במחלוקת. "ניו יורק טיימס" ואתר חדשות הרפואה והבריאות המוערך Statnews טרחו להבהיר: "באופן מתן האישור לתרופה עם היסטוריה מאוד לא שגרתית, יש משום לקיחת סיכון משמעותי מצד ה־FDA ."ההסבר לכך היה:
האישור ל"אדוהלם" ניתן בהליך השמור בדרך כלל לתרופות מסוימות מאוד למחלות קשות, ממאירות או נדירות, שהטיפול בהן עשוי לספק לחולים סוג של תועלת משמעותית.

ההתלהבות הראשונית שליוותה את החלטת ה־FDA גם הביאה לכך שבדיווח על כך בישראל נמסר כי היא הוגשה כמועמדת להכללה בסל התרופות לשנת 2022, שעל הרכבו אמורה לדון בקרוב ועדת סל שירותי הבריאות. נמסר כי היא הוגשה לרישום באגף הרוקחות במשרד הבריאות. אלא שלא עברו ימים רבים ורופאים מומחים בתחום הנוירולוגיה המטפלים בחולי אלצהיימר וגם חוקרים נוספים, שקודם לכן השמיעו בעיקר בפורומים מצומצמים את ספקותיהם בדבר יכולתה של אדולהם לתרום לשיפור מצבם של המטופלים, החלו להציג את דעותיהם אלו בפומבי.

החולקים על המהלך המהיר של ה־FDA הדגישו בכל הזדמנות שבה נתבקשו להביע דעתם: "להליך האישור התלוותה אצלי תחושה של חוסר ודאות". יתר על כן הוברר שאפילו צוות ב־FDA שהעניק את האישור החריג התלבט ארוכות אם בכלל ראוי שאישור כזה יינתן, גם משום שצוות יועצים עצמאי נוסף, שפעל לצידו של הצוות המאשר בהתאם למקובל, סירב לאשר את התרופה.

אבני הדרך בסערת אדולהם

חברת ביוג'ן, שפיתחה ויצרה את "אדולהם", החלה בניסוי הקליני בה עוד ב־2015. באוקטובר 2019 היא פרסמה הודעה לציבור והודעה מיוחדת למשקיעיה כי "התרופה שפיתחה מאטה את התקדמות מחלת האלצהיימר ובכוונתה להגיש בתוך זמן קצר ל־FDA את הבקשה לאשרה". מה שהיה מוזר כבר בהודעה הזאת היתה העובדה המפתיעה ששבעה חודשים קודם לכן דיווחה החברה על כך שהיא "נואשה מתוצאות הניסויים שערכה, לאחר שנתונים שהצטברו העלו שכנראה אין בה תועלת כפי שקיוו ולכן גם אין הצדקה להמשיך בניסוי".

"אדוהלם" פועלת נגד משקעי החלבון עמילואיד-בטא הנצברים במוחם של חולי אלצהיימר. על פי ההסבר עליה, התרופה פועלת כנוגדן הנצמד לצבירי החלבון שבמוח החולה ומסייעת בפינוי שלהם. כך נולדה הסברה שביכולתה לעכב ולהאט את התהליך ההרסני של תאי העצב ואזורים שונים במוח. התרופה נועדה להינתן בהזרקה לווריד, אחת לחודש. עלותה, על פי התמחור שמסרה היצרנית, אמור להגיע עד ל־50-56 אלף דולר בשנה, לכל מטופל.

נחזור ל־2019: החברה פרסמה אז את הנתונים מתוך שני מחקרים וניסויים קליניים שנעשו בתכשיר החדיש, כמקובל בשיטת הסמיות הכפולה ועם קבוצת נסיינים שקיבלו תכשיר דמה (פלצבו). המחקרים - ENGAGE ו־EMERGE - החלו עוד ב־2015 ובשניהם נטלו חלק יותר מ־3,000 חולי אלצהיימר. במחקר ה־ENGAGE, מרבית החולים טופלו במינונים נמוכים ולכן תוצאותיו אכזבו משום שלא נראו הבדלים מובהקים בין מקבלי התכשיר הזה במינון הנמוך לבין קבוצת הביקורת. בניסוי האחר, שבו השתתפו 1,836 חולי אלצהיימר, ניתן כבר מינון גבוה של התרופה והחברה דיווחה שזה מה שהוביל להפחתה ברמות העמילואיד-בטא ועל פי הערכתה גם לשיפור במדדים הקליניים האחרים. לפני הגשת הבקשה לאישור ה־FDA דיווחה "ביוג'ן" ש־78 שבועות מתחילת מתן התכשיר במינון הגבוה נראתה ירידה של 23% בקצב התקדמות המחלה אצל המטופלים, גם זאת בהשוואה לקבוצת הביקורת.

בעת הגשת הבקשה ל־FDA לא התחייב מינהל התרופות והמזון האמריקאי שימהר לאשר אותה משום שצוות יועצים ראשון מטעמו החל להציג סימני שאלה בדבר הממצאים שהושגו בניסוי. זה מה שהוביל את חברי הצוות לקבוע: "קיימת אי ודאות בדבר התועלת הקלינית שבמתן הטיפול הזה. בדיונים שערך הצוות הציגו חבריו נקודות מבט שונות". אלא שבנובמבר 2020 התכנסה ועדה מייעצת נוספת של מומחים לתרופות למחלות מערכת העצבים המרכזית. בין חברי ועדה זו היו שטענו שאין זה סביר לאשר את התרופה על סמך ממצאים שעלו מניסוי קליני בודד. עמדתם לא התקבלה.

בהודעה שפרסם ה־FDA נאמר ש"הטיפול בתרופה הוצג בבירור בניסויים, כמפחית באופן משמעותי את צבירי העמילואיד-בטא. סביר להניח כי ההפחתה בצברים אלה יש בה תועלת קלינית. לאחר שהוועדה המייעצת העבירה אלינו את המשוב שלה, נמשכו הסקירות והדיונים. לבסוף החלטנו כי הראיות המוצגות בבקשה למתן האישור לשימוש ב'אדוהלם' עומדות בתקן הנדרש למתן אישור מזורז".

"ניו יורק טיימס" וכלי תקשורת נוספים שזיהו כי מדובר באירוע חריג במיוחד – קרוב לוודאי שגם על רקע האישור שה־FDA העניק לשימוש-חירום בתרכיב החיסון נגד קורונה ש"כיכב" כבר באותם ימים - ביקשו התייחסות לכך מד"ר פטריציה קבאצוני, מנהלת מרכז ה־FDA להערכת תרופות ומחקר, שמסרה: "אנו מבינים ש'אדוהלם' זכתה לתשומת לב העיתונות, של קהילת חולי האלצהיימר, נבחרי הציבור שלנו ובעלי עניין אחרים. כשמדובר בטיפול במחלה כה קשה ומסכנת חיים, זה בהחלט הגיוני. לכן, הגענו למסקנה שיש ציפייה לתועלת קלינית למרות חוסר הוודאות שעדיין נותר ביחס אליה. אולם יודגש: עצם הגשת הבקשה לקבלת האישור עמדה בדרישות לקבלתו במתווה מזורז. המסקנה שלנו היא שיתרונות ה'אדוהלם' גוברים על סיכוני הטיפול".

חקר מחלת האלצהיימר מתמקד בשני העשורים האחרונים באותה שקיעה והצטברות של עמילואיד-בטא במוח. ההערכה שקנתה לה שביתה בקרב אנשי המקצוע היא שזה מה שיוצר את התהליך הניווני הזוחל במוחם של החולים ולפגיעה ההולכת ומחמירה בתפקודים הקוגניטיביים שלהם. אבל לצד כל זאת גם חובה לציין: בעקבות כשלונות לא מעטים בניסויים בתרופות אחרות שהתמקדו באותו חלבון ולצד פרסומם של ממצאים ממחקר שונים הסותרים את מרכזיותו של החלבון הזה בתהליך הניווני, החלו החוקרים המתמחים במחלות המוח הניווניות לחפש גישות אחרות. המאמצים הללו עדיין נמשכים.

ימים אחדים לאחר שה־FDA הודיע על מתן האישור לתרופה, ב־14 ביוני 2021, הגישו שלושה מחברי צוות היועצים הראשון ל־FDA את התפטרותם במחאה שזכתה לתהודה רבה. פרופ' אהרון קסלהיים מאוניברסיטת הרווארד, אחד מהשלושה, הסביר את התפטרותו: "בעיני זו ההחלטה הגרועה ביותר בהיסטוריה העכשווית של ארה"ב". שני עמיתיו שהתפטרו גם הם בעקבות
האישור היו הנוירולוג ד"ר דיויד קופלמן מ"מאיו קליניק" וד"ר ג'ואל פרלמוטר מאוניברסיטת וושינגטון. הם היו פחות בוטים בהודעות שמסרו. פרופ' קסלהיים מסר שבמכתב ההתפטרות שהעביר להנהגת ה־FDA הביע אכזבה מאי התייחסותו של מינהל המזון והתרופות לעמדתם של אנשי המקצוע ששללו את מתן האישור.

חודש אחד בלבד לאחר מכן, ב־12 ביולי 2021, על רקע ההתפטרות המהדהדת וכנראה בלחץ מומחים נוספים שגם הם תהו בקול על עצם מתן האישור, החליטה לפתע ראשת ה־FDA, ד"ר ז'אנט וודקוק, לבקש ממשרד החוקר הכללי של ארה"ב ומקבילו של מבקר המדינה בישראל, לפתוח בחקירה פדרלית, על מלוא משמעותה, בשאלה כיצד בכלל ניתן האישור הזה. בדיווחים שהופיעו אז בתקשורת על הגשת הדרישה הזאת נאמר כי עלה החשד לפיו "ביוג'ן" הפעילה לחצים על חברי הצוות שהמליץ על מתן האישור וכן שהדבר נעשה תוך קיצור בכל שלבי ההליכים הנדרשים. כן נמסר שנציגי חברת התרופות קיימו, ככל הנראה, מגעים וקשר סמוי ולא מתועד עם כמה מחברי הצוות וכל זאת "בניגוד לנהלים". בניסוח אחר נאמר ש"עלה חשד שחלק מצוות היועצים 'עשה יד אחת עם בכירי החברה', למרות שכבר היה ידוע על אותה מחלוקת-מומחים בדבר יעילות התרופה".

כאשר מדובר בחקירה הנעשית במשרד החוקר הכללי, ברור שהיא נחשבת לחמורה ביותר במסגרת החקירות האזרחיות הנעשות בארה"ב. "ניו יורק טיימס" טרח להבהיר לקוראיו: "אין חשדות לפלילים מצד ה־FDA עצמו". אלא שלצד הגשת הדרישה לחקירה הורה ה־FDA גם על הטלת הגבלות שונות הנוגעות לעצם השימוש בתרופה.

פרופ' דוד טנה, נוירולוג בכיר, מנהל המכון לשבץ המוח וקוגניציה במרכז הרפואי רמב"ם ויו"ר האיגוד הנוירולוגי בישראל, התייחס לפרשה. לשאלה מדוע התרופה הזאת שנויה במחלוקת ומה דעתו עליה, ענה פרופ' טנה: "ה־FDA אישר את התרופה במסלול מואץ שנועד רק לתרופות ותכשירים לטיפול במחלות קשות שבהן קיים צורך רפואי ברור ושהאישור הינו על פי מידת ההשפעה של התרופה על סמן ביולוגי מוגדר. השימוש בסמן הביולוגי במסלול האישור הזה נועד לקצר באופן משמעותי את הזמן למתן האישור. אבל לאישור מתלווה בדרך כלל גם התניה, לפיה חובה על החברה המפתחת לבצע במקביל מחקר קליני נוסף באותו תכשיר".

אבל מה מיוחד כל כך בהקשר זה דווקא ל"אדולהם"?
"זו היתה הפעם הראשונה שבה אושרה תרופה שנאמר עליה כי היא משנה את אחד המנגנונים הביולוגיים החשודים כגורמים למחלת אלצהיימר. כפי שגם הוסבר: הסמן הביולוגי המסוים הוא הצטברות החלבון עמילואיד-בטא במוח החולה. התרופה 'מנקה' ומונעת את המשך הצטברותו. ראשת ה־FDA הבהירה עם מתן האישור כי מדובר בתרופה ראשונה מסוגה שנועדה לטפל בתהליך
הביולוגי העומד בבסיס מחלת אלצהיימר כאשר הניסיון במלחמה בסרטן מלמד כי תהליך אישור מואץ שכזה לשם טיפול בשלב מוקדם יותר של המחלה עשוי להועיל לחולים. כן חזרה והדגישה שהאישור כשלעצמו גם מוביל להגברת המחקר והחדשנות בתחום.

"עד מהרה התעורר דיון ציבורי ער בין אלה הרואים בכך את תחילתה של פריצת דרך בנוגע לטיפול במחלה קשה ושכיחה זאת, שהיא כיום נטולת טיפול, ושהגדירו את החלטת ה־FDA כאמיצה, אל מול המתנגדים שראו במתן האישור דווקא כישלון חמור של ה־FDA והאשימו אותו בהתנהלות לא נאותה ובכניעה ללחצים שהפעילה עליהם חברת פארמה".

על מה המחלוקת לגבי התרופה הזאת?
"אם נניח בצד את כל רעשי הרקע הרבים, המחלוקת שקמה סביב התרופה הזאת נובעת משלוש סיבות עיקריות: האחת - קיימת מחלוקת בדבר יעילות ההתערבות באותו מנגנון ביולוגי שמתבטא בהצטברות העמילואיד במוח. למעשה, סוגיה זאת לא נוגעת רק לתרופה ספציפית זו. יש כיום בצנרת הפיתוח עוד תרופות המתמקדות במנגנון ביולוגי דומה.

"הסוגיה השנייה שלגביה קיימת מחלוקת נוגעת לעצם היעילות הקלינית של התרופה. התרופה אגב הוגשה לקבלת אישור במסלול רגיל, וזה מסתמך על היעילות הקלינית. אלא שצוות היועצים החיצוני המליץ לא לאשרה במסלול הזה. הסוגיה השלישית נוגעת גם לחששות בדבר המשמעות הכלכלית של מתן האישור לתרופה זאת על המשק האמריקאי נוכח שכיחותה הגבוהה של
מחלת האלצהיימר ועלותה של התרופה".

מהי עמדתך בהקשר לסוגיות הללו?
"ידועה משמעותה העצומה של מחלת אלצהיימר לחברה בכלל, לכלכלה וכמובן לחולה ומשפחתו, אבל אני מבקש להציע שכל אחד ואחת מאיתנו גם ישאל את עצמו: מהי משמעותה עבורו וכמה צריך להיות חשוב לנו שתהיינה תרופות גם למחלה זו. חשוב לציין: חלות בשנים האחרונות התפתחויות עצומות ביכולתנו לזהות את הסיכון למחלה הזאת על בסיס סמנים ביולוגיים המתגלים במיפויי מוח, בנוזל השדרה ובבדיקת דם. כל אלה מאפשרים אבחון מוקדם גם כשמדובר בירידה קוגניטיבית קלה. גדלה לכן ההכרה בחשיבותם של כל אלה ועוד. אלא שהמשאבים הקיימים לשם טיפול במחלת אלצהיימר ובדמנציות האחרות עדיין מצומצמים ביותר. הם עוסקים בעיקר בעצם ההתמודדות עם מחלה כשהיא כבר במצב בינוני-קשה.

"מרגע שה־FDA ,לאחר התלבטות ארוכה ודחיות אחדות ומסע לחצים אגרסיבי של כל השחקנים, קיבל את ההחלטה למתן האישור, אני רואה לא רק את הסיכונים כי אם גם את ההזדמנויות שהן רחבות ומשמעותיות יותר מאשר
התרופה הספציפית אשר דנו בה. תחום מחלת האלצהיימר אחרי אישור התרופה להערכתי משתנה ולא יהיה דומה לתחום טרם האישור".

למה כוונתך?
"אני יכול רק לייחל לכך שזוהי אכן תחילתו של עידן חדש באבחונים המוקדמים ובמניעה יותר יעילה של המחלה, לצד יותר קשב ניהולי מצד מקבלי ההחלטות לתחום הרפואי הזה. כמו כן, גובר לדעתי הסיכוי שיוגברו עתה גם תקציבי המחקר, הפיתוח והחדשנות בתחום העוסק באלצהיימר ובעתיד הלא רחוק יאושרו טיפולים נוספים למחלה זאת והם יתמקדו במנגנונים אחרים במוח ובדמנציות מסוגים אחרים".

האם ישראלים השתתפו בניסוי ב"אדולהם"?
"במחקרים שנעשו בתרופה הנ"ל, ישראל לא נכללה. במספר מחקרים אחרים שבהם נבדקת סוגיית ההפחתה של ייצור העמילואיד-בטא במוח החולה ופינויו של החלבון הזה מהמוח, נכללו מרכזים רפואיים ישראליים העוסקים בבעיות הזיכרון, ביניהם גם מכון שבץ המוח והקוגניציה ברמב"ם".

הדיווחים השונים הדגישו כי היה מדובר בהפעלת לחץ מצד חברת התרופות. האם ידוע לך על פרשיות דומות בעבר?
"לי מוכרת היטב פרשיה אחרת שלטעמי היא בעלת קווי דמיון לפרשה הנוכחית. השתלמות העמיתים שלי בשבץ מוח בארה"ב התנהלה במרכז רפואי מוביל שריכז את המחקרים שהביאו לאישור הטיפול בתרופה ממיסת הקריש TPA בשבץ מוח איסכמי חד, וזאת סמוך לאישורו. האישור וההנחיות הקליניות של ארגון השבץ האמריקאי והארגון הקרדיולוגי האמריקאי לטיפול הזה נתקלו בזמנו במתקפה קשה ורחבה ובהאשמות כנגד הארגון וטובי המומחים שלו על קבלת שוחד, התנהלות לא נאותה והטיה בכתיבת הנחיות קליניות. למעשה, ה־NIH נאלץ תחת הלחץ שהיה נתון בו לערוך אנאליזה נוספת של תוצאות המחקרים על ידי צוות סטטיסטיקאים בלתי תלוי וגם תוצאות האנאליזה החוזרת שהיו דומות לא הפחיתו את חומרת ההאשמות בכניעה
ללחץ של חברת התרופות.

"מיותר לציין כי מהפכת הטיפול ברה־פרפוזיה בשבץ מוח חד התבררה כמהפכה הגדולה ביותר שהתרחשה ברפואת המוח עד כה, על כלל המשמעותיות שלה ברפואה. יתר על כן, המבקרים והמאשימים כמעט שהצליחו לגדוע אותה מהפכה בעודה בחיתוליה בשל האשמות שהתבררו בסופו של דבר כלא מבוססות. אני אישית למדתי רבות מפרשיה זו: להיזהר מכל מיני משפיענים שלהם עמדה נחרצת מדי במצב שבו נדרשת מעט ענווה וצניעות".

במה שונה להערכתך הפרשה ההיא לעומת זאת הנוכחית?
"בפרשיה הנוכחית ה־FDA היה נתון תחת לחצים מכל הכיוונים בטרם קבלת ההחלטה. פורסמו שלל מאמרי מערכת, כולל על ידי צוות היועצים החיצוני של ה־FDA ובהם הזהירו מבעוד מועד מפני מתן האישור. אין ספק שה־FDA היה חשוף לכל מגוון הדעות והעמדות שהיו בהחלט בעוצמות גבוהות מאוד בטרם התקבלה החלטתו".

האם לחצים מסוג זה מאפיינים אישור הניתן לכל תרופות בהליך מזורז? האם יש תקדימים נוספים?
"המסלול המזורז ב־FDA קיים משנת 1992 וכולל קריטריונים מאוד ברורים. ה־FDA אישר במסלול דומה תרופות רבות במצבים מיוחדים ובפרט לטיפול ב־HIV ותרופות אונקולוגיות. רק בשנת 2020 אישר ה־FDA במסלול מזורז זה
42 תרופות אונקולוגיות. גם האישור לחיסוני הקורונה התקבל כאישור חירום. אפשר להסכים או לחלוק על עצם ההחלטה, ואולם נדמה לי שהסתכלות על ה־FDA, על 17,000 עובדיו ומנגנוני הביקורת התוך וחוץ ארגוניים שלו, כגוף ש'נלחץ' כדי לרצות חברות פארמה היא הסתכלות שגויה.

"אני מייחל לכך שלמדינת ישראל יהיה גוף דומה ואף מקביל ל־FDA, וסומך על מנגנוני הבדיקה והביקורת הפנימיים והחיצוניים שלו שבודקים כל החלטה".

מה דעתך על דבריו של פרופ' קסלהיים, מומחה מוערך, שהאישור בעיניו הוא "ההחלטה הגרועה ביותר בהיסטוריה של ה־FDA". האומנם?
"ייתכן שהאישור המזורז עלול להיחשב כהחלטה הגרועה ביותר בהיסטוריה של ה־FDA כדעתו של פרופ' קסלהיים, אבל ייתכן מנגד שהיא דווקא מהטובות והנועזות ביותר, כדעתם של מומחים אחרים. איננו יודעים עדיין מי הצד הצודק במחלוקת הזאת. רק בפרספקטיבה לאחור נדע מי צדק ומי טעה".

בפרסומים קודמים התבטאת שאין מדובר ב"תרופת פלא". תוכל להרחיב מדוע?
"אכן, אני חוזר ומדגיש: התרופה הזאת איננה תרופת פלא הואיל והטיפול באמצעותה איננו עוצר את התקדמות המחלה ואיננו מחזיר לחולה האלצהיימר יכולות קוגניטיביות שאבדו לו. הטיפול הזה עשוי כנראה להאט את קצב התקדמות המחלה אבל בחלק מאוד מצומצם מאוכלוסיית החולים - אלה שאצלם זוהתה ירידה קוגניטיבית קלה, או אלה עם דמנציה בדרגת חומרה קלה ורק בסוג של מחלת אלצהיימר הנתמכת על פי סמנים ביולוגיים ולא בדמנציות אחרות.

"יחד עם זאת, לתרופה, תהא אשר תהא, המאטה את קצב ההידרדרות של החולה במחלת אלצהיימר, יש משמעות עצומה. ישאל עצמו כל אחד ואחד מאיתנו, אם חלילה היה מאובחן במחלת אלצהיימר בשלב מאוד מוקדם, האם
היה מעוניין לקבל תרופה שמאטה את קצב ההידרדרות, אף על פי שאיננה מרפאת ואיננה עוצרת את עצם התהליך. קל לנו כחברה לדון בטיפול מאריך חיים במחלת הסרטן ואולם כעת אנחנו בפתחו של דיון ציבורי בשאלה כמה אנחנו מוכנים לשלם בעבור טיפול שיאט התקדמות מחלה נוירו-דגרנטיבית קשה ונפוצה מאוד, והדיון הזה הוא הרבה יותר מורכב".

"אדולהם" הוגשה כמועמדת לסל לשנת 2022. אם יש ספקות לגביה - כיצד בכלל מגישים מועמדת שכזאת לדיון בוועדת הסל? האם קיימים גם לכך תקדימים? כיצד התייחס האיגוד הנוירולוגי הישראלי לתרופה בדירוג התרופות שהוגשו מטעמו לוועדת הסל?
"בואו ונעשה סדר בתהליך הזה: מדי שנה יוצא קול קורא על ידי מנכ"ל משרד הבריאות להגשת רשימת מועמדויות. אין כל חסם בעצם הגשת המועמדות לסל וכל גורם מעוניין רשאי להגיש את הצעתו. בין אלה: חברות הפארמה, רופאים, חולים ועמותות חולים. מובן שמוגשות גם מועמדויות לתרופות וטכנולוגיות שיש לגביהן ספקות במישורים שונים, וכל תרופה נדונה על פי רמת חשיבותה, המקובלות והתועלת הקלינית שלה, והדירוג הוא 'דירוג ליגה'. למעשה, מעטות מאוד התרופות או הטכנולוגיות המוגשות שאין כלל ספקות לגביהן, במיוחד כשמדובר בתחום כה מורכב ומאתגר כמו תחלואת המוח ומערכת העצבים ההיקפית.

"האיגוד הנוירולוגי מעביר את המלצותיו לאגף להערכת טכנולוגיות במשרד הבריאות על פי קריטריונים מאוד מובנים. לאיגוד ועדת סל הכוללת מומחים מכל תחומי הנוירולוגיה והיא נדרשת להתמודד עם דירוג ליגה בתחלואות מהרחבות שיש ברפואה. זו הזדמנות להבהיר כי התחלואה הנוירולוגית כוללת קשת רחבה ביותר של תחלואות - טרשת נפוצה ומחלות נוירואימונולוגיות אחרות, פרקינסון והפרעות תנועה, אפילפסיה, שבץ מוח, נוירולוגיה קוגניטיבית והפרעות קשב, מיגרנה וכאבי ראש ומחלות עצב-שריר.

"רשימת התרופות והטכנולוגיות עבורן כוללת הן טיפולים בעלות גבוהה ביותר למחלות נדירות, פרוגרסיביות וקשות והן טיפולים למחלות נפוצות ביותר כגון מיגרנה והפרעות קשב ושבץ מוח.

"ניתן לציין כי הואיל ומוגשות יותר ויותר תרופות בתחום הנוירולוגיה שאותן יש לדרג ב'דירוג ליגה', התחרות קשה מאוד ותרופות חשובות לתחלואת מוח ומערכת העצבים ההיקפית אינן זוכות לדירוג גבוה, בוודאי שלא תרופה שעדיין לא אושרה בישראל, האישור שלה בארה"ב נמצא בעיצומו של תהליך בדיקה ושלא הצטבר עבורה עדיין מספיק ניסיון קליני.

"בהסתכלות רחבה יותר, תרופות נוירולוגיות חדשות הן ככלל יקרות הואיל ותהליכי הפיתוח שלהן הם ארוכים ויקרים במיוחד. ועדת הסל תצטרך בעשור הקרוב להתמודד עם יותר ויותר תרופות בעלות גבוהה המיועדות למחלות
נוירולוגיות שמשקלן בבריאות הציבור היא עצומה".

ביולי דווח שהתכנסה לראשונה ועדת מומחים שמינה פרופ' חזי לוי, אז מנכ"ל משרד הבריאות, כדי לקדם את רפואת המוח בישראל. האם בדיון זה עלתה גם התרופה אדולהם? מה הוחלט, אם בכלל?
״מנכ"ל משרד הבריאות אכן מינה ועדה מייעצת לבחינת פיתוח מקצוע הנוירולוגיה במערכת הבריאות בישראל, מתוך מטרה לקדם ולהוביל טיפול איכותי, רב תחומי וחדשני בכלל תחומי הנוירולוגיה בבתי החולים ובקהילה. אני רואה חשיבות רבה ביותר וראייה מפוכחת של המנכ"ל במינויי הוועדה לנוכח העובדה שתחלואה נוירולוגית מהווה את קבוצת המחלות המובילה בנטל נכות ארוכת טווח ואובדן שנות חיים בריאות. הנטל בתחלואה זו בישראל צפוי להמשיך ולזנק לנוכח הזדקנות האוכלוסיה.

"רפואת המוח, שהיתה בעבר תחום אבחוני מצומצם, התפתחה לכדי תחום טיפולי מורכב ועתיר טכנולוגיות שמונעות ודוחות נכות ומציל חיים. המחקר במדעי המוח, טכנולוגיות חדישות ואמצעי אבחון חדשים מביאים לטיפול רפואי יעיל ומדויק יותר בחולים במחלות שלהן לא היה בעבר טיפול ונוספות תרופות וטכנולוגיות חדישות ברפואת הנוירולוגיה על תחומיה השונים.

"אלא שהתשתיות וכוח האדם המקצועי בנוירולוגיה עדיין מיושנים ואינם מספיקים לצרכים העדכניים ולהתפתחויות הטיפוליות. הפער הזה צפוי לגדול אם לא ינקטו צעדים משמעותיים. לנוכח כל זאת, פיתוח וקידום הנוירולוגיה הם לדעתי מהאתגרים הבריאותיים, הכלכליים והציבוריים המובילים העומדים
לפתחינו, ואני מברך את משרד הבריאות על החלטתו".

האם הוועדה המייעצת למנכ"ל כבר עובדת?
"כן, הוועדה נמצאת כבר במהלכי עבודה. לראש הוועדה מונה פרופ' נתן בורנשטיין ומרכזת הוועדה היא ד"ר ענבר צוקר, סגנית ראש חטיבת הרפואה במשרד הבריאות. הוועדה כמובן לא עוסקת בתרופות וגם לא בתרופה הנ"ל. רק לגופים מקצועיים במשרד הבריאות יש תפקיד באישור תרופות בישראל".

מה מצב הפיתוח של תרופות נוירולוגיות אחרות? מהו הקושי בפיתוחן? מה נמצא כבר בצנרת המחקרים הקליניים ומהווה תקווה לחולים?
"פיתוח תרופות למחלות נוירולוגיות ולמחלות נוירו-דגנרטיביות הינו מהמורכבים, הארוכים והיקרים ברפואה. למעשה, לפני שנים אחדות חברות פארמה לא מעטות הודיעו שהן מפסיקות את ההשקעות שלהן בפיתוח תרופות בנוירולוגיה הואיל והסיכון היה גבוה מדי והכדאיות גבוהה הרבה יותר בתחומי רפואה אחרים. ניתן היה לראות צניחה במספר התרופות בפיתוח בתחומי הנוירולוגיה. מחלת אלצהיימר, לשם דוגמה, הינה מחלה נוירו-דגנרטיבית אשר מתקדמת באיטיות ואשר התהליכים הביולוגיים בה מתחילים 3-2 עשורים טרם הופעת התסמינים הקליניים הראשונים. מחקר אופטימלי אשר לא יותיר כל ספקות במחלה זו ייתכן שיימשך יותר זמן מאשר משך הפטנט המוקנה לחברת הפארמה.

"לנוכח כל זאת נעשה בעת הזאת מאמץ משותף של חברות פארמה לשכלל וליעל את תהליכי הפיתוח והניסויים הקליניים בתרופות בתחום מדעי המוח. האתגרים מורכבים במיוחד במחלות נוירו-דגנרטיביות המתקדמות באיטיות ואשר להן שלב טרום קליני ארוך במיוחד. ה־FDA מכיר בצורך הדחוף למצוא דרכים שבהן אפשר להביא טיפולים מהירים, בטוחים ומועילים לתחלואה נוירולוגית מאחר שמדובר במרכיב משמעותי מאוד מבריאות הציבור. להערכתי, זה חלק מהרציונל של ה־FDA במתן האישור לתרופה המדוברת".

ציינת קודם לכן את האישור שניתן בעבר ל־TPA. תוכל להרחיב?
"הטיפול המהיר בשבץ המוח החד היה פריצת דרך עצומה בתחלואת המוח והיתה לי הזכות הגדולה להתחיל במתן הטיפול הזה באמצעות ממס קרישים בשבץ מוח חד בישראל. התגובות לכך בתחילת הדרך בישראל היו חלוקות. הושמעה גם התנגדות עזה, מטבע הדברים בעיקר מצד הנוירולוגים הוותיקים, שהיו גם הבכירים באותה עת".

"להערכתי", מסכם פרופ' טנה, "אנחנו נמצאים בתחילתה של מהפכה רפואית בנוירולוגיה. כמות התרופות וההתקנים שעלינו לדרג מדי רק הולכת וגדלה. אינני יודע באיזו קצב תתקדם מהפכה זו. בוודאי יהיו בה גם מהמורות ומכשולים ויידרש דיון ציבורי מעמיק. אולם, מהפכה זו לא פחות חשובה וייתכן שפוטנציאלית היא אף גדולה ורחבה יותר ממהפכת הטיפולים במחלות לב ובסרטן".

נושאים קשורים:  סל התרופות 2022
מאמרים נוספים שיעניינו אותך
תגובות